Bridge the gap between operations & engineering
Bridge the gap between operations & engineering
Bridge the gap between operations & engineering

OVV onderzoek naar brand bij Esso - belangrijk voor de ergonomie.

Op 21 augustus 2017 ontstond er als gevolg van een reeks ongeplande gebeurtenissen brand in een fornuis bij de ExxonMobil Raffinaderij in Rotterdam. De Onderzoeksraad Voor de Veiligheid (OVV) publiceerde onlangs de resultaten van een onderzoek naar de brand met daarin een beschrijving van het voorval en achterliggende oorzaken beschreven.

Eén oorzaak springt eruit: een overvloed aan prioriteit 1 en prioriteit 2 alarmen, tot een veelvoud van het aantal dat in de procesindustrie als maximum geldt voor bijzondere situaties. Hiermee samenhangend wordt ook een onvoldoende overzicht over de procesvoering (procescondities) geconstateerd.

De OVV spreekt in het rapport geen enkele keer over Human Factors of Ergonomie, maar stelt zich wel ten doel “lessen te trekken uit ongevallen”. Voor iedere ergonoom, werkzaam voor de procesindustrie, zal duidelijk zijn dat de analyse van de brand ons veel kan leren over het ontwerp van alarm management systemen, proces overzicht graphics, etc.

Het begrip “alarm” is een beetje misleidend. In feite gaat het over een signalering, waaraan een prioriteit toegekend kan worden. De prioriteit kan uitgedrukt worden in de ernst van de gebeurtenis of de gevolgen daarvan en de tijd die beschikbaar is om dit te voorkomen.

  1. Een alarm is de signalering van een ernstige gebeurtenis. Niet tijdig ingrijpen betekent dat automatische veiligheden in werking treden en er ernstige gevolgen kunnen zijn (brand, letsel). De operator moet zo snel mogelijk ingrijpen (bijvoorbeeld binnen 2 minuten).
  2. Een waarschuwing houdt in, dat bij tijdig ingrijpen, een alarm kan worden voorkomen. Wat is tijdig ingrijpen? Dat hangt van het soort proces af, en kan bijvoorbeeld binnen 10 minuten zijn.
  3. Een melding is een signalering, waarvan men kennis moet nemen en die wellicht tot ingrijpen leidt. Er is geen haast, maar er kunnen consequenties zijn voor een optimale procesvoering.
  4. Een signalering die niet relevant is voor de operator, kunnen beter niet gepresenteerd worden; slechts geregistreerd voor later gebruik (bijvoorbeeld door een procestechnoloog).

En dan is er nog de “trip” of “ESD” (Emergency Shut Down); vaak gezien als de hoogste prioriteit. Dit signaal is echter slechts een melding: de operator kan dit niet meer voorkomen. Toonaangevende publicaties over alarmmanagement vindt je bij ISA-18.2 en bij EEMUA (publicatie nr. 191).

Een goed signaleringen beheerssysteem ontwerpen is lastig en zeer tijdrovend. Maar zonder enige twijfel moet de Human Factor daarin meegenomen worden. ErgoS publiceert naar aanleiding van de Esso brand binnenkort een artikel op de website, en organiseert workshops over alarm management.

Achteraf bezien heeft het artikel in het AD een misleidende krantenkop: de operators negeerden de alarmsignalen niet, maar konden deze simpelweg niet in de beschikbare tijd afhandelen. Wij noemen dat een fout in het ontwerp, en niet van de operators.

Klik hier voor ons volledige rapport (Engels).

©2016 Ergos    |     Disclaimer     |     Sitemap
Ontwerp: Webton.nl